En mars 2022, le Conseil de la concurrence s’est saisi d’office pour avis en vue d’examiner et d’étudier le fonctionnement concurrentiel du marché des soins médicaux dispensés par les cliniques privées et les établissements assimilés au Maroc. Cette décision intervient à l’aune de l’implémentation de réformes majeures relatives au secteur de la santé au Maroc, dans un contexte de généralisation de la couverture de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), souligne le conseil de la concurrence dans son avis.
A partir du diagnostic effectué et des contraintes concurrentielles relevées, l’institution, présidée par Ahmed Rahhou, propose une série de recommandations en vue de stimuler la concurrence sur ce marché et promouvoir sa croissance, permettant ainsi à ce secteur de jouer pleinement son rôle dans le renforcement des capacités de soins de santé de notre pays, devenues une des conditions impératives à son émergence économique.
Ces recommandations visent essentiellement à améliorer et à massifier l’offre de soins médicaux au niveau national, en ouvrant davantage ce marché à une concurrence saine et loyale, seule à même de garantir l’accessibilité des soins aux citoyens, à des coûts raisonnables.
Ces recommandations s’insèrent parfaitement dans la réforme globale en cours du système national de santé, portée par une volonté royale manifeste et déterminée, concrétisée dans le projet de loi-cadre n° 06.22 relatif au système de santé national, a ajouté la même source. Ce projet de loi-cadre prévoit d’introduire une nouvelle structure de gouvernance, de mettre en place un parcours coordonné des soins, etc.
Toutefois, tient à préciser le Conseil de la concurrence, la massification de l’offre hospitalière privée et l’amélioration de la qualité des prestations rendues ne sauraient à elles seules combler le déficit global de l’offre de santé nationale.
Ci-dessous, la liste des recommandations formulées par le Conseil de la concurrence.
1. Réviser et accélérer la formation des ressources humaines médicales et paramédicalesLa pénurie que connaît le Maroc en matière de ressources humaines de santé freine son élan de progrès pour l’extension des infrastructures sanitaires aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé. La révision et l’accélération de la formation du personnel médical et paramédical s’impose comme action prioritaire à ce titre.
En effet, avec une densité médicale de 7,5 médecins pour 10.000 habitants, le Maroc se place en deçà du standard de 15,3 médecins pour 10.000 habitants recommandé par l’OMS. Afin de pallier ce manque, des actions ont été entreprises, à l’instar de la réduction du nombre d’années d’études en médecine et l’augmentation du nombre de sièges universitaires, notamment à travers l’autorisation de facultés de médecine privées. Toutefois, au regard de l’importance de la carence constatée et du phénomène de fuite des compétences vers d’autres pays, des actions supplémentaires devraient être entreprises, notamment en matière de numerus clausus pour élargir l’accès aux études de médecine.
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A cet égard, le Conseil de la concurrence appelle d’urgence à une révision en profondeur des programmes et des méthodes de formation du corps médical et paramédical et des cursus dispensés par les différentes facultés de médecine. Un focus particulier devra être porté sur les formations en spécialités diverses et sur la gouvernance bicéphale (ministère de l’Enseignement supérieur et ministère de la Santé et de la Protection sociale) des facultés de médecine.
En outre et pour retenir les jeunes médecins diplômés, le Conseil appelle également à une révision du mode de rémunération des médecins, en tenant compte de la durée de formation, de leur spécialité et de la nature des actes accomplis.
2. Prévoir des incitations significatives à l’exercice de la médecine au Maroc par des médecins étrangersAu regard des flux migratoires de médecins marocains vers l’Europe principalement, accentuant le déficit précité, le Conseil de la concurrence recommande d’adopter des mesures d’urgence en vue d’inciter les médecins étrangers à exercer au Maroc. Le comblement dudit déficit s’impose avec acuité compte tenu des exigences induites par l’explosion de la demande de soins médicaux dans le contexte de généralisation de l’AMO.
A cet effet, il y a lieu de préciser que la loi n°33.21 modifiant et complétant la loi n°131.13, a assoupli les conditions d’exercice de la médecine privée pour les praticiens étrangers, à travers l’exemption de l’obligation d’équivalence et la subordination de l’exercice à la simple inscription au tableau de l’Ordre des médecins.
Toutefois, plusieurs facteurs n’ont pas permis, à ce jour, de renverser le flux des médecins entrant sur le marché national des soins de santé versus ceux quittant le marché national vers l’étranger. Il s’agit notamment du retard d’implémentation des mesures d’assouplissement précitées, la limitation de l’exercice de la médecine par des étrangers au seul secteur privé sans inclure le secteur public, à l’instar de la pratique observée dans certains pays avancés, ainsi que le manque de mesures d’accompagnement incitatives s’insérant dans une politique publique volontariste (telles que des primes à l’installation, la prise en charge de la scolarité des enfants des praticiens, la mise en place d’un organisme en charge de la facilitation de leur installation et leur insertion, etc.).
3. Mettre en place de nouvelles modalités d’exercice au sein des cliniques privéesLes mesures précitées ne sauraient, seules, permettre de pallier les carences majeures constatées. Des actions portant sur les conditions d’exercice au sein des cliniques privées au Maroc devraient être entreprises. En effet, à ce jour, les médecins interviennent au niveau des cliniques privées sur une base contractuelle, selon un modèle de contrat-type établi par le Conseil national de l’ordre des médecins. Ledit contrat ne comporte aucune clause de salariat ou de limite quelconque à l’indépendance professionnelle du médecin. Ce type de contrat a eu pour conséquence de limiter fortement les ressources disponibles et a poussé les cliniques dans une course à la recherche des profils souhaités, moyennant la tolérance de certaines pratiques à la limite de la légalité (commissions, ristournes, etc.).
Aussi et pour y mettre fin, il est suggéré de créer à côté du statut contractuel actuel, un statut alternatif de médecin salarié des cliniques privées, au même titre que la pratique observée au sein des cliniques privées à but non lucratif, ainsi que dans d’autres pays. Le salaire à allouer à ces médecins pourrait se décomposer en un salaire de base en sus d’honoraires liés au nombre et à la qualité des actes accomplis par lesdits médecins. Le statut de médecin salarié au sein des cliniques privées pourrait représenter une alternative attractive, à la fois pour les jeunes diplômés et pour les médecins étrangers que le Maroc ambitionne de drainer vers le marché national.
4. Décloisonner la pratique de la médecine et instaurer une mobilité d’exercice de la médecine au niveau nationalEn vue d’encourager l’installation des cliniques privées dans les régions considérées comme des déserts médicaux, le Conseil de la concurrence considère qu’il est nécessaire de décloisonner la pratique de restriction territoriale imposée par les ordres régionaux des médecins, et ce, en vue de permettre une interopérabilité régionale et une plus grande mobilité des praticiens. En effet, en l’état actuel, un médecin n’est supposé pouvoir exercer que dans sa région d’inscription à l’ordre régional des médecins. Le changement de lieu d’exercice est conditionné par une radiation/réinscription auprès de l’ordre régional récipiendaire. Et compte tenu de la rareté des ressources, l’exercice de la médecine privée doit être autorisée sur l’ensemble du territoire national, quel que soit l’ordre régional où le médecin est inscrit.
5. Développer la télémédecine comme l’une des solutions à la pénurie de ressources humaines médicalesLe développement des moyens de communication modernes, induits par les nouvelles technologies de télécommunication et d’internet, a permis l’apparition et le développement de la pratique de médecine à distance ou télémédecine.
Le recours à cette pratique représente l’une des solutions sérieuses et viables à la pénurie de ressources humaines médicales au Maroc.
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En conséquence, le Conseil de la concurrence recommande de créer le cadre et les conditions nécessaires pour l’essor de cette pratique au Maroc, notamment en l’insérant dans la nomenclature des actes remboursables par les organismes de prévoyance sociale.
6. Réviser et actualiser la nomenclature générale des actes professionnels et la tarification nationale de référence tenant compte des coûts réels des prestations des soinsLa nomenclature générale des actes professionnels et la tarification nationale de référence sont toutes deux remises en cause, tant par les prestataires de soins que par les organismes gestionnaires de l’AMO, car jugées obsolètes, puisque demeurées inchangées depuis 2006.
La révision de la nomenclature des actes et de la tarification de référence doit tenir compte de la structure exacte des prix des actes médicaux, dans l’objectif de parvenir à une tarification juste et de lutter contre la surfacturation, tout en tentant de préserver aux mieux les équilibres financiers des organismes gestionnaires de l’AMO.
Dans ce sens, il est recommandé de:- prendre les mesures nécessaires pour la révision et la mise à jour immédiates de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels et des Conventions Nationales instituant la Tarification Nationale de Référence;
- normaliser la pratique médicale en mettant en place des protocoles thérapeutiques standards, afin de mieux maîtriser les coûts, les dépenses de santé et les contrôles médicaux.
Il serait également opportun que la nouvelle tarification de référence tienne compte des technologies employées pour certains actes de diagnostic et de traitement avec un dispositif de bonus/malus. Les actes réalisés avec des équipements de nouvelle génération seraient gratifiés par un bonus tarifaire tandis que les actes réalisés avec un équipement obsolète seraient pénalisés par un malus tarifaire.
7. Etendre et généraliser la liberté de tarification et la transparence de la facturation des soins dispensésDans l’attente de la révision et l’actualisation de la tarification nationale de référence et éventuellement au-delà, il semble opportun d’ouvrir la voie à un assouplissement du système de tarification. L’idée sous-jacente est de permettre aux cliniques et aux médecins d’opter pour une application de la tarification conventionnelle, sans possibilité de dépassements ou une application de tarifs libres en toute transparence et justifiée par une qualité différenciée de soins et de traitement.
Dans ce cas de figure, le droit des patients doit être préservé par une communication claire sur les parties remboursable et non remboursable, sans que cela n’occasionne le déconventionnement des praticiens et des cliniques optant pour ce système de tarification.
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Pour étayer une différenciation tarifaire des cliniques, le Conseil de la concurrence suggère d’envisager un classement des cliniques privées, en fonction de la qualité de leurs installations et du standing des conditions de séjour, afin de permettre aux opérateurs ne souhaitant pas appliquer la tarification nationale de référence de le faire en toute transparence, avec la possibilité d’attirer à elle une patientèle consciente de ses choix et de la tarification corrélative.
8. Renforcer le contrôle des cliniques privées, notamment à travers le recours à des prestataires agréésLe contrôle du marché des soins dispensés par les cliniques privées pâtit d’une dilution des responsabilités au regard de la multiplicité des intervenants (ministère de la Santé et de la Protection sociale, ANAM, ministère de l’Economie et des Finances, ministère de l’Inclusion économique, de la Petite Entreprise, de l’Emploi et des Compétences, etc.) et de l’insuffisance des moyens mis à leur disposition. Aussi, le Conseil de la concurrence recommande l’adoption d’un cadre de régulation coordonné et convergent.
Pour un contrôle plus renforcé et systématique sur les volets techniques de fonctionnement des cliniques privées, le Conseil de la concurrence recommande de recourir aux services de prestataires externes spécialisés et agréés par le ministère de la Santé et de la Protection sociale (type bureaux de contrôle technique). Le périmètre et les modalités d’intervention de ces prestataires doivent être définis par un cahier de charges dûment établi et ouvrant ce type de prestation à la concurrence.
9. Lutter contre la pratique de chèque de garantie par la mise en place d’un fonds de garantie
La pratique de chèques de garantie, formellement interdite par le Code pénal et la loi n°131.13, doit être dénoncée auprès du parquet et sévèrement sanctionnée par la justice.
Parallèlement, pour lutter contre le recours massif des cliniques privées à cette pratique en dépit de son caractère illicite, le Conseil de la concurrence suggère la création d’un fonds de garantie collective, dont les modalités de financement restent à être déterminées. Ce fonds permettra aux cliniques privées la prise en charge du restant à payer en cas de défaut de paiement du patient.
10. Appliquer les dispositions légales afférentes aux règles d’affichage des tarifs des prestations des cliniques privées et prévoir des sanctions dissuasives à l’endroit des contrevenantsLa loi n°131.13 relative à l’exercice de la médecine prévoit les règles d’affichage pour les cabinets médicaux, les cliniques et les établissements assimilés. Ces dispositions sont conformes à celles de l’article 3 de la loi n°31.08 relative à la protection du consommateur.
Toutefois et dans la pratique, les règles d’affichage sont rarement respectées. Le renforcement du contrôle de cet aspect est nécessaire afin d’assurer la transparence du marché. Un affichage visible des tarifs de chaque prestation et des frais de séjour devraient être effectué, sous peine de sanctions dissuasives, pécuniaires et administratives.
11. Imposer une facturation claire et détaillée des soins et des médicaments consommésDe même, une facturation claire et détaillée des actes et médicaments consommés s’impose, de sorte à prévenir les risques de facturation abusive, notamment pour les médicaments et produits non consommés ou non intégralement consommés. Ce dernier aspect peut d’ailleurs mener à une réflexion autour du conditionnement des médicaments destinés aux cliniques, parfois inadapté, au regard du besoin de consommation limité du patient lors de son séjour.
En outre, s’agissant des médicaments, les cliniques privées devraient disposer en principe de leur propre pharmacie hospitalière et appliquer en conséquence aux patients des prix de médicaments inférieurs à ceux appliqués en officine.
12. Renforcer les contrôles fiscaux des cliniques privées et les inciter à auditer régulièrement leurs comptes afin de lutter contre le phénomène de sous-déclaration généralisée
Sur le volet comptable, une plus grande transparence s’impose. Des sous-déclarations de chiffre d’affaires ont été massivement détectées lors des vérifications menées par l’administration fiscale au cours des dernières années. Le Conseil de la concurrence recommande un renforcement des contrôles fiscaux et un audit régulier des comptes des cliniques privées.
En outre, le Conseil de la concurrence suggère l’accélération de la digitalisation du dossier patient dans le cadre de la généralisation de la couverture médicale de base, qui améliorera la traçabilité des actes effectués et leur comptabilisation et leur contrôle par les organismes gestionnaires de l’AMO et par le fisc.
13. Renforcer la transparence des actes chirurgicaux pour une meilleure protection des patients et des praticiensLa promotion de la transparence passe également par l’instauration d’un système de traçabilité relatif aux actes chirurgicaux, avec enregistrement desdits actes, après consentement du patient et dans le respect des dispositions relatives à la protection des données personnelles, dans l’objectif de préserver les intérêts des médecins et des patients en cas de litiges, d’éviter la dilution des responsabilités sur les erreurs médicales ainsi que le remplacement du praticien par du personnel paramédical ou par un médecin en double exercice, etc.
14. Développer et améliorer l’offre hospitalière publique pour augmenter la concurrence sur le marché des soins médicauxS’agissant des prestations substituables à l’hospitalisation privée, et en dehors de l’hospitalisation à domicile (HAD) qui n’est pas reconnue comme pratique remboursable au Maroc, seul l’hôpital public reste une alternative de substitution aux cliniques privées.
Si les hôpitaux publics sont présents dans quasiment toutes les régions tandis que les cliniques privées sont absentes dans plus du tiers des régions, les défaillances que présentent les hôpitaux publics et la faiblesse de leur capacité litière ne permettent pas de créer une émulation avec les établissements privés. La massification de l’offre hospitalière publique et sa mise à niveau s’imposent dans ce cadre.
En effet, l’augmentation de l’offre hospitalière privée au Maroc ne peut compenser le déficit global en offre hospitalière nationale, même si elle constitue un atout majeur pour contribuer à la résorption de ce gap.
Ainsi, et en vue de combler ce déficit, le Conseil de la concurrence propose d’accélérer et de massifier les investissements aussi bien dans l’hospitalisation publique que privée, en opérationnalisant le partenariat public-privé et en mutualisant les ressources, notamment humaines, lorsque cela s’avère nécessaire. Une délégation de certains services de santé publics au profit du secteur privé peut également être envisagée.
15. Mettre en œuvre un système national d’information sanitaire basé sur les nouvelles technologies de l’informationPour analyser et suivre l’évolution du marché des soins dispensés par les cliniques privées et établissements assimilés, il est nécessaire de disposer d’indicateurs pertinents et fiables permettant de conduire une analyse détaillée par région, taille de clinique, spécialité, etc.
Parmi les indicateurs retenus dans la profession figurent les indicateurs financiers ainsi que les indicateurs relatifs à la durée moyenne de séjour (DMS), au taux d’encadrement, à la qualité des soins, à la satisfaction des patients. Mais ces indicateurs ne sont pas publiés par les cliniques et établissements assimilés au Maroc.
Aucun dispositif n’a été mis en place à ce jour et les données d’activités des cliniques privées restent méconnues, empêchant toute possibilité d’évaluation de leur niveau d’activité.
Ainsi, le Conseil de la concurrence considère qu’il est impératif de mettre en place un système d'information sanitaire qui concerne aussi bien le secteur public que le secteur privé, qui permette de collecter toute l'information pertinente sur l'offre et la demande de soins et sur la qualité des prestations réalisées. Le système d'information à mettre en place devra être interopérable pour permettre l'interconnexion des systèmes d'information des établissements de santé et ceux des différents acteurs du financement de la santé qu’ils soient publics ou privés.
16. Mettre en place une carte de santé et digitaliser le dossier patient et les remboursementsPour mieux suivre les patients et rationaliser leur parcours, le Conseil de la concurrence recommande l’accélération de la mise en œuvre du parcours coordonné de soins et la mise en place d’une carte de santé personnelle, confidentielle et sécurisée.
La mise en place de cette carte se trouvera facilitée par la mise en œuvre d’un système d’information sanitaire interopérable et connecté. Le patient, sur simple présentation, pourrait bénéficier d’un remboursement plus simple de ses frais de santé et bénéficier du tiers payant lorsqu’applicable.
Un tel dispositif, outre ses vertus pour les patients, serait également bénéfique pour les organismes gestionnaires de l’AMO, de par la traçabilité qu’il octroie et la rationalisation de la consommation des soins de santé qu’il induit.
17. Sensibiliser les patients sur le respect du parcours coordonné des soins pour pérenniser les caisses de prévoyance socialeDans le contexte de généralisation de l’AMO et l’implémentation attendue du «parcours coordonné de soins», des actions de sensibilisation des patients s’imposent. En effet, eu égard au manque d’informations dont dispose le patient généralement et en l’absence d’un dossier médical consultable à la fois par lui et par le praticien, un nomadisme de la patientèle est constaté, préjudiciable à la fois pour les dépenses des organismes gestionnaires de l’AMO et pour l’efficacité de traitement des pathologies.
18. Assurer une meilleure protection des patients/consommateursSur le volet de la protection des patients/consommateurs, il est aussi impératif qu’en situations d’urgences, la prise en charge par les cliniques privées soit obligatoire et immédiate, avec une transparence sur les actes à effectuer et leur tarification. Toute contravention à cette pratique consisterait en une non-assistance à personne en danger et à un abus de faiblesse, proscrit par la loi n°31.08 édictant des mesures de protection des consommateurs, notamment son article 59.
Il en est de même pour l’affichage de la mention relative à l’existence de services d’urgence 24h/24 sur la devanture des établissements. En cas d’indisponibilité desdits services, cet affichage est assimilable à de la publicité mensongère devant être lourdement sanctionné en conséquence.
19. Réviser le cadre législatif et réglementaire régissant l’activité des cliniques privéesPour une mise à niveau et une accélération du développement des cliniques privées, le Conseil de la concurrence recommande une révision globale de la loi n° 131.13 relative à la pratique de la médecine qui a créé une nouvelle dynamique concurrentielle à travers le renforcement de l’offre, à la faveur de l’apparition de nouveaux opérateurs capitalistiques.
Cependant, il est suggéré d’accélérer la publication des textes d’application manquants, notamment les arrêtés relatifs à la nomenclature des actes professionnels et aux normes techniques, ainsi que les décrets relatifs à la formation médicale continue et aux normes de qualité.
20. Actualiser et unifier les normes techniquesLe Conseil de la concurrence suggère l’actualisation et l’unification des normes techniques des établissements de santé. En effet, il ne peut y avoir d’exigences techniques différentes pour le secteur public et pour le secteur privé, car tous les patients doivent avoir l'assurance de la même qualité et sécurité de soins quel que soit le lieu qu’ils auront choisi pour leurs soins.
Les normes techniques des établissements de soins, quels qu’ils soient, doivent donc être unifiées. Ces normes doivent être adaptées à chaque type d'établissement, ce qui impose la révision de la classification des établissements de soins afin que la même classification puisse servir au secteur public comme au secteur privé.
Chaque type d'établissement devrait respecter des normes techniques spécifiques compte tenu de la nature des activités qui y sont réalisées, de sa taille, du caractère hospitalier ou ambulatoire. Par conséquent les autorisations d’exercice seraient attribuées pour un établissement et pour certaines activités (spécialités), sur la base de références techniques, technologiques, organisationnelles et d’encadrement médical et paramédical. Cela est déjà le cas pour certaines activités telles que la radiothérapie et la greffe de moelle.
Afin de permettre au ministère de la Santé comme aux propriétaires des cliniques existantes de se mettre en conformité avec les nouvelles normes, le dispositif réglementaire devra prévoir un délai suffisant pour leur mise à niveau. Ainsi, les petites cliniques qui ne peuvent être mises aux normes (bâtiments anciens non adaptés) seront contraintes éventuellement de se regrouper au sein d’une nouvelle clinique respectant les normes ou de cesser leurs activités.
21. Développer les cliniques privées à but non lucratif dans les grandes villes du Royaume et améliorer les conditions de leur accès aux patientsLes cliniques privées à but non lucratif, notamment les hôpitaux de fondations, constituent une locomotive de développement pour le marché des soins dispensés par les cliniques privées. Elles demeurent néanmoins peu nombreuses et implémentées à Rabat et Casablanca principalement. Le Conseil de la concurrence suggère de dupliquer l’expérience dans toutes les grandes villes du Royaume.
Les cliniques privées à but non lucratif sont appelées à une plus grande transparence relative à leurs activités et leurs comptes. A ce titre, elles devraient publier officiellement leurs rapports d’activités et leurs résultats financiers afin de mettre en évidence leur contribution au secteur de la santé et de justifier les avantages qui leurs sont accordés par les pouvoirs publics.
Par ailleurs, afin de créer une jonction entre les hôpitaux publics et les cliniques privées à but non lucratif, le Conseil de la concurrence recommande que les cliniques privées à but non lucratif contribuent à faciliter l’accès aux soins hospitaliers au Maroc et à la prise en charge des bénéficiaires du RAMED, selon les mêmes modalités que les hôpitaux publics.
